Les anesthésiques locaux en ophtalmologie

Introduction

En ophtalmologie, la gestion de la douleur et des réflexes involontaires des yeux est une condition préalable à de nombreux gestes médicaux, qu’ils soient diagnostiques ou thérapeutiques. Les anesthésiques locaux y occupent donc une place de premier plan. Appliqués directement sur la surface oculaire ou injectés à proximité du globe, ils permettent de réaliser des examens précis (mesure de la pression intraoculaire, fond d’œil, retrait de corps étrangers) ou des interventions chirurgicales complexes (chirurgie de la cataracte, kératoplastie, injections intravitréennes) sans inconfort pour le patient.

Cependant, leur efficacité immédiate ne doit pas masquer les risques qu’ils comportent lorsqu’ils sont utilisés de façon prolongée ou inadaptée. Le tissu cornéen est particulièrement sensible, et un usage abusif ou mal encadré peut entraîner des complications graves. L’objectif de cet article est d’expliquer en détail le fonctionnement de ces molécules, leurs indications, leurs limites et les perspectives futures d’amélioration.

Mécanismes d’action : bloquer la conduction nerveuse à la racine

Les anesthésiques locaux agissent en interférant avec la transmission de l’influx nerveux. Plus précisément, ils bloquent les canaux sodiques voltage-dépendants situés dans les membranes des fibres nerveuses sensitives. Ces canaux sont essentiels pour la génération et la propagation des potentiels d’action. En inhibant l’entrée de sodium dans les neurones, l’anesthésique empêche la dépolarisation membranaire, stoppant ainsi la conduction du signal nerveux responsable de la sensation de douleur.

Cette action est rapide, en particulier pour les collyres, dont les effets peuvent être ressentis dès les premières secondes après l’instillation. La durée d’action dépend du produit utilisé, de sa concentration, de sa formulation galénique (collyre, gel, injection) et du site d’application. Elle peut varier de quelques minutes à plus d’une heure dans le cas des anesthésies profondes par injection rétrobulbaire.

Outre leur effet analgésique, certains anesthésiques ont également une action myorelaxante locale, facilitant l’immobilisation du globe oculaire pendant les interventions délicates.

Substances utilisées : efficacité, indications et profils de tolérance

Parmi les anesthésiques topiques (en collyre), les plus utilisés sont :

• La tétracaïne, un ester à action rapide et puissante, mais plus irritant que d’autres molécules. Elle est souvent réservée aux examens courts et ponctuels.
• L’oxybuprocaïne, molécule moins agressive, bien tolérée, utilisée pour les tests diagnostiques (tonométrie, fond d’œil, retrait de lentilles rigides, tests de Schirmer).
• La proparacaïne, réputée pour son faible potentiel irritant, est privilégiée chez les patients sensibles ou pour des examens répétés.

Pour des procédures chirurgicales plus longues ou douloureuses, on emploie des anesthésiques par injection :

• La lidocaïne, souvent combinée à de l’adrénaline pour prolonger son action, est le standard des blocs péri- et rétrobulbaires.
• La bupivacaïne, plus longue d’action, est utilisée lorsque la procédure est étendue dans le temps.
• La ropivacaïne, plus récente, combine durée d’action prolongée et profil de sécurité supérieur, notamment en réduisant les risques cardio-toxiques.

Certains gels ou pommades anesthésiques sont également employés pour prolonger l’effet local, en particulier avant une kératotomie ou pour soulager les douleurs cornéennes post-opératoires.

Risques, effets secondaires et contre-indications : vigilance nécessaire

L’utilisation des anesthésiques locaux n’est pas anodine. Lorsqu’ils sont employés de manière excessive ou en dehors d’un encadrement médical strict, ils peuvent causer des dommages importants. Les collyres anesthésiques, en particulier, peuvent entraîner une kératopathie toxique, c’est-à-dire une destruction de l’épithélium cornéen, un ralentissement de la cicatrisation et même, dans les cas extrêmes, une perforation de la cornée. Ce type de complication est d’autant plus redouté qu’il peut passer inaperçu, les anesthésiques masquant la douleur qui alerterait normalement le patient.

Sur le plan immunologique, des réactions allergiques peuvent survenir, notamment avec les esters comme la tétracaïne. Elles se traduisent par une conjonctivite allergique aiguë, un œdème palpébral, un larmoiement excessif ou une éruption cutanée péri-oculaire. Les amides comme la lidocaïne sont généralement mieux tolérés.

Les injections rétrobulbaires, quant à elles, exposent à des complications plus graves mais plus rares : hémorragies rétrobulbaires, lésions du nerf optique, diplopie transitoire ou permanente, voire, dans des cas exceptionnels, convulsions en cas d’injection intra-vasculaire accidentelle. Ces gestes doivent donc être réalisés par des ophtalmologistes expérimentés.

Enfin, l’utilisation de ces produits est contre-indiquée en cas de traumatisme oculaire perforant, de kératite herpétique active, ou chez les patients ayant des antécédents de réactions anaphylactiques aux anesthésiques locaux.

Conclusion : un outil précieux à utiliser avec mesure

Les anesthésiques locaux sont essentiels dans la pratique ophtalmologique contemporaine. Ils permettent d’assurer à la fois confort du patient, sécurité du geste médical et précision diagnostique. Leur mode d’action rapide, ciblé, et leur profil pharmacologique relativement sûr les rendent incontournables dans de nombreuses situations.

Cependant, leur utilisation requiert rigueur et discernement. Le soulagement immédiat qu’ils procurent ne doit pas faire oublier les effets délétères possibles d’un usage répété, non contrôlé ou hors indication. En particulier, l’automédication avec des collyres anesthésiques, parfois observée chez des patients atteints de douleurs cornéennes, doit être absolument proscrite.

La recherche actuelle s’oriente vers des formulations mieux tolérées, à libération prolongée, et des systèmes d’administration ciblés permettant de réduire les doses nécessaires. Ces avancées, combinées à une meilleure sensibilisation des professionnels et des patients, permettront d’optimiser les bénéfices de ces molécules tout en en limitant les risques.

En somme, les anesthésiques locaux en ophtalmologie sont des outils puissants, mais qui exigent d’être utilisés avec science, prudence et respect du tissu oculaire.

Sources

Babushkin, A. V., Israfilova, S. B., & Melkumyan, A. N. (2024). A clinical case of corneotoxic damage caused by prolonged uncontrolled use of an anesthetic. Russian Journal of Clinical Ophthalmology, 24(1), 23-27.

Eappen, S., & Datta, S. (1998). Pharmacology of local anesthetics. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 12(2), 247-262.

Foja, C., Heinzelmann, S., Thieme, H., & Spitzer, M. S. (2024). Drug-dependent inhibitory effects on corneal epithelium wound healing and on limbal stem cells. International Journal of Molecular Sciences, 25(1), 1234.

Grant, C. A., & Acosta, M. C. (1994). A digitized fluorescence imaging study on the effects of topical anesthetics on intracellular calcium homeostasis in corneal epithelial cells. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 35(5), 2033-2040.

Green, S. M., & Tomaszewski, C. A. (2024). Use of topical anesthetics in the management of patients with corneal abrasions: a systematic review. Annals of Emergency Medicine, 83(2), 147–156.

Miller, R. E., & Wagner, D. L. (2024). Delayed corneal healing after the use of topical anesthetics: clinical and experimental evidence. Ophthalmology Research and Therapy, 19(3), 95–101.